Acellulair kinkhoestvaccin
Naar aanleiding van enkele televisie-uitzendingen over een oproep door de stichting Vaccinatieschade om het heelcelkinkhoestvaccin te vervangen, krijgt de NVKP de laatste tijd veel vragen over de problematiek rondom het vaccineren tegen kinkhoest. De stichting vraagt ouders een petitie te ondertekenen om met onmiddellijke ingang het heelcelkinkhoestvaccin te vervangen door het acellulaire kinkhoestvaccin. De stichting verwacht dat door opname van het acellulaire kinkhoestvaccin in het Rijksvaccinatieprogramma het aantal bijwerkingen aanzienlijk zal verminderen.
Mogelijke bijwerkingen
De afgelopen jaren hebben de vrijwilligers van de NVKP duizenden ouders gesproken wiens kind na DKTP-vaccinatie allerhande complicaties ontwikkelde. De commentaren die te lezen zijn op de website van de Stichting Vaccinatieschade sluiten hierbij aan. In voorkomende gevallen zien ouders de gezondheid van hun kinderen na vaccinatie ernstig achteruit gaan. Ziekteprocessen zoals epilepsie, krampen, gedragsstoornissen en luchtwegproblematiek zijn in verband gebracht met vaccinatie.
Voor de NVKP is duidelijk dat een groot aantal reacties toegeschreven kan worden aan het heelcel-kinkhoestvaccin. In de wetenschappelijke literatuur zijn voldoende aanwijzingen te vinden dat deze component een grote verscheidenheid aan reacties teweeg kan brengen.
Stijging meldingen van kinkhoestgevallen en beleid overheid
Sinds een jaar of tien is het jaarlijks aantal gevallen van kinkhoest weer stijgende. In de jaren 1996 en 1997 deed zich in Nederland zelfs een epidemie van kinkhoest voor. In het eerste rapport 'Pertussis: a critical appraisal' (1997) stelde de Gezondheidsraad vast dat tijdens die epidemie veel kinderen die aan de ziekte leden tegen kinkhoest gevaccineerd ware. Eind jaren negentig heeft de overheid dan ook een aantal beslissingen genomen:
In 1997 een verdubbeling van de concentratie werkzame stof in het kinkhoestvaccin;
Vervroeging aanvang van het Rijksvaccinatieprogramma van 3 maanden naar 2 maanden;
Introductie van een acellulair kinkhoestvaccin voor de vaccinatie in het jaar waarin een kind 4 wordt. Men koos voor het acellulaire kinkhoestvaccin omdat het gangbare heelcelkinkhoestvaccin teveel bijwerkingen heeft voor die leeftijd. Een acellulair kinkhoestvaccin is overigens een vaccin dat niet meer de hele cel van de kinkhoestbacterie bevat maar slechts delen van het eiwit van de buitenmembraan en een dosis zo veel mogelijk ontkrachte gifstof van de bacterie. Afhankelijk van het soort a-cellulaire kinkhoestvaccin (twee, drie of vijfcomponentenvaccin) bevat de entvloeistof nog andere onderdelen van de bacterie. Daardoor zou het vaccin wel antistoffen opwekken tegen kinkhoest maar minder bijwerkingen hebben.
De laatste tendensen zijn zelfs om kinkhoestinentingen te geven aan jong volwassenen en ouderen in de omgeving van zuigelingen en jonge baby's om het aantal kinkhoestgevallen en het aantal ziekenhuisopnames van baby's terug te dringen. (9)
Dient het heelcelkinkhoestvaccin vervangen te worden door het acellulaire kinkhoestvaccin? Op het eerste oog lijkt dit een prima oplossing wanneer men de in het algemeen positieve wetenschappelijke rapporten bestudeert. In een herziening van bovengenoemd rapport "Pertussis a critical appraisal (2000)" (4) adviseert de Gezondheidsraad met grote prioriteit het acellulair kinkhoestvaccin ter beschikking te stellen voor vaccinatie van zowel kinderen in het eerste levensjaar als voor revaccinatie in het vierde levensjaar. Als argument voert men o.a. aan dat de kans op bijwerkingen dan kleiner is in vergelijking met het heelcelkinkhoestvaccin. Sinds juni 2002 krijgen 4-jarigen inderdaad de a-cellulaire variant.
Onderliggende onderzoeken
Apeldoornstudie
De eerder aangehaalde adviesrapporten en voorstellen van de Gezondheidsraad berusten o.a. op de zogenaamde Apeldoornstudie. Helaas zijn een aantal belangrijke conclusies uit dit rapport niet meegenomen door de Gezondheidsraad.
In 1999 verscheen het verslag (2) van een onderzoek van het RIVM naar de effectiviteit en bijwerkingen van 3 verschillende acellulaire kinkhoestvaccins in vergelijking met het gewone kinkhoestvaccin. Dit onderzoek noemt men ook wel de 'Apeldoornstudie'. Ook betrok men in dit onderzoek nog een nieuw poliovaccin. Totaal vaccineerde men in deze test 180 kinderen in de leeftijd van ongeveer 4 jaar. De kinderen waren onderverdeeld in 8 groepen van 21 tot 24 kinderen. De controlegroep kreeg een DKTP vaccin. De kinderen werden gedurende 7 dagen na vaccinatie gevolgd.
Met betrekking tot de wetenschappelijke betrouwbaarheid van dit onderzoek kunnen behoorlijk wat twijfels opgeroepen worden:
Alleen kinderen met een 'goede' gezondheid zijn toegelaten tot de test. Kinderen met onderliggende problematiek en/of erfelijke belasting zijn eruit gehaald.
Men heeft geen placebogecontroleerde groep gecreëerd. De controlegroep bestond uit een groep kinderen die gevaccineerd werden met het oude DKTP-vaccin (Difterie - Tetanus - Polio - heelcelKinkhoest). De overige 7 groepen werden gevaccineerd met verschillende combinaties van een acellulair kinkhoestvaccin in combinatie met een nieuw poliovaccin (polio in vero) en difterie/tetanus. Overigens maakte men in deze studie gebruik van acellulaire vaccins van 3 verschillende fabrikanten. Het RIVM maakt een dergelijk vaccin namelijk niet en de buitenlandse vaccins waren ook niet geregistreerd in Nederland.
Verschillende nieuwe vaccins zijn tegelijkertijd getest.
In alle groepen behalve binnen de controlegroep krijgen de kinderen 2 injecties ingespoten op 2 verschillende lichaamsdelen (dijbeen, bil of arm). In de controlegroep krijgt men het DKTP-vaccin in één lichaamsdeel ingespote.
De onderzoeksgroepen zijn te klein voor generaliserende uitspraken. De auteurs geven ook aan dat: Because of the open design of the study possible bias in observation and appreciation of adverse events could not be avoided. Therefore the study has on this aspect a more observational than a controlled character. It was shown in the Sweden trial that the rarer more serious adverse events occurred in infants in near equal frequency following WCV and ACV. This study with four year old children is far to small to detect any adverse event that is relatively rare.
De maximale volgtermijn van 7 dagen is veel te kort om alle reacties op vaccinaties te kunnen volgen. Reacties op vaccinaties na 7 dagen zijn niet bekend.
Het onderzoek betreft slechts kinderen van rond de 4 jaar oud terwijl op basis hiervan het acellulaire vaccin ook wordt aangeraden voor kinderen in de leeftijd van 0 - 12 maanden.
Andere studies naar acellulair kinkhoestvaccin
Zwelling van benen Uit onderzoek blijkt dat de kans op heftige bijwerkingen waaronder zwelling van dijbenen toeneemt als een persoon voor een vierde keer met acellulair kinkhoestvaccin wordt gevaccineerd. (7) Tevens geeft men dat het aantal gerapporteerde reacties zeker een factor 5 hoger zou dienen te zijn. De reactie van een gezwollen ledemaat stond namelijk niet op het evaluatieformulier van het betreffende onderzoek (7) Een citaat: "At the time that this multicenter trial of booster doses of DTaP vaccines was conducted, severe swelling had not been reported associated with DTaP injected intramuscularly. Therefore, parents were not specifically questioned about the presence of entire thigh swelling and circumferences were not measured. The rates of entire thigh swelling in this evaluation were simply those spontaneously reported by the parents to the study nurses and written in the comments section of the parent's diary card. It has been documented that rates of spontaneously reported reactions may be 5-fold lower than those specifically elicited by the diary card and nurses direct questioning"Men vermoedt overigens dat gezwollen ledematen na vaccinatie veroorzaakt wordt door de acellulaire kinkhoestcomponenten in combinatie met de difteriecomponenten. (7)
Cri encéphalique Tijdens een onderzoek in Duitsland ontwikkelde zich bij 1 op de 497 kinderen na een DtaP-prik (difterie, tetanus, acellulair kinkhoest) een cri encéphalique (langdurig heel hoog krijsen huilen dat uren tot dagen kan aanhouden) (8)
Uitblijven van honeymooneffect. Een citaat uit het rapport de kinkhoestsituatie in Nederland (9) "Na invoering van het acellulair kinkhoestvaccin in Zweden in 1997 is een honeymooneffect uitgebleven. Het honeymooneffect is een gebruikelijk verschijnsel na invoering van een vaccin in een ongevaccineerde populatie en duidt op een zeer lage incidentie, waarna weer een verhoging van de incidentie volgt. Dit effect treedt op als een groot deel van de bevolking al immuun is door natuurlijke infectie. Vaccineert men in zo'n populatie de jonge onbeschermde kinderen, dan ziet men een groot effect op de incidentie, het honeymooneffect. Langzamerhand zullen daarna door afnemende immuniteit en verminderde natuurlijke boostering steeds meer mensen gevoelig worden en gaat de incidentie weer omhoog, weliswaar naar een lager niveau dan voor invoering van de vaccinatie en meestal met een andere frequentie per leeftijdsgroep. Al met al bieden het uitblijven van het honeymooneffect en geschatte incidenties in Zweden niet veel hoop op een forse daling in de kinkhoestincidentie als Nederland overgaat op het acellulaire kinkhoestvaccin.
Parapertussis Duitsland na invoering acellulair kinkhoestvaccin. Een citaat uit het rapport de kinkhoestsituatie in Nederland (9) Verder is het opvallend dat 7 jaar na invoering een verhoogde incidentie van Bordetella parapertussis geconstateerd wordt. Terwijl de incidentie van Bordettela pertussis van 21.7 naar 4.8 daalde, nam de incidentie van Bordetella parapertussis toe van 1.6 naar 2.8 per 1000 mensjaren.
Onderzoek naar bijwerkingen.
In het rapport de kinkhoestsituatie in Nederland (9) concludeert men o.a.: "Vergelijking van bijwerkingen van verschillende vaccins is slecht beperkt mogelijk door: de verschillen in samenstelling van vaccins (ook binnen de groepen van acellulaire en cellulaire vaccins), het ontbreken van consensus over definities van bijwerkingen, verschillen in de methodologie om die te registreren en te rapporteren."
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) registreert bijwerkingen van vaccinatie. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat in Nederland niet meer dan zo'n 2% van alle reacties door een vaccinatie geregistreerd wordt. (5) Deze geregistreerde bijwerkingen worden na beoordeling door de Gezondheidsraad voor het grootste gedeelte toegewezen aan het toeval (coïncidentie) of de relatie van de klacht met de vaccinatie bestempelt men als hoogst(on)waarschijnlijk Datgene wat de Nederlandse overheid weet over bijwerkingen van vaccinaties is dus maar het topje van een ijsberg. Vergelijkbare cijfers kennen we ook uit het buitenland.
In de Verenigde Staten bestaat een meldingssysteem, Vaccine Adverse Event Reporting Systeem (VAERS). Ook de meldingen in dit systeem vertegenwoordigen hoogstwaarschijnlijk maar een topje van de ijsberg. Van bijvoorbeeld de New Yorkse artsen bleek maar 2,5% vaccinatiebijwerkingen te melden.(6)
Een artikel (3) over de meldingen na vaccinatie met een vaccin dat een kinkhoestcomponent bevat, geeft aan dat er in de periode van overschakeling van het oude kinkhoestvaccin (1995) naar het nieuwe acellulaire kinkhoestvaccin (1998) minder meldingen van niet-ernstige en ernstige bijwerkingen kwamen maar helaas bleven sterfgevallen op het zelfde niveau. Elk jaar overleden er binnen de Verenigde Staten van Amerika ruim 80 kinderen na vaccinatie met een kinkhoestcomponent ongeacht het type vaccin (acellulair of heelcelkinkhoestcomponent).
Bijsluiter
Het nieuwe acellulaire kinkhoestvaccin wordt o.a. geproduceerd door SmithKline Beecham. De bijsluiter meldt bij contra -indicaties onder meer: '?mag niet worden toegediend aan kinderen met progressieve neurologische aandoeningen of aan kinderen bij wie de volgende reacties na eerdere toedieningen zijn opgetreden, convulsies, collaps en encephalopathie (hersenbeschadigingen)'. In de praktijk ent men momenteel in Nederland gewoon door met het kinkhoestvaccin bij kinderen die onder dergelijke contra-indicaties vallen.
Hoe staat het eigenlijk met het veiligheidsonderzoek door de fabrikant? In de bijsluiter staat: 'Preklinisch veiligheidsonderzoek. Er is geen preklinisch veiligheidsonderzoek uitgevoerd.' Navraag bij de fabrikant geeft aan dat er inderdaad geen preklinisch veiligheidsonderzoek is gedaan. Men heeft alleen onderzoek gedaan in een combinatievaccin (een injectie met andere vaccins), op dieren.
Tenslotte geeft het Nederlands Vaccininstituut geeft dan ook dat: "de kinkhoestbacteriën die op dit moment ziekte veroorzaken gemuteerd zijn t.o.v. van de bacteriën verwerkt in het vaccin. Dit betekent dat de kinkhoestproblemen zeker niet opgelost zullen worden door de huidige cellulaire en acellulaire kinkhoestvaccins en mogelijks zelfs verergeren. Aanpassing van de vaccins is de enige manier om op lange termijn kinkhoest te voorkomen"
In de NVKP-uitgave Ziekte en gezondheid nader bekeken, de NVKP uitgave Twijfel groeit met kennis en op diverse pagina's van de NVKP-website kunt u nog meer lezen m.b.t. kinkhoest(vaccinatie).
Bronnen
1. Van Loo I. Vaccin-driven evolution of Bordetella pertussis. Change in population structure and strain fitness [Proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2002.
2. RIVM report 105000 00. A randomised controlled study with wholecell or acellulair pertussis vaccines in combination with regular DT-IPV vaccine and a new poliomyelitis (IPV-Vero) component in children 4 years of age in the Netherlands. January 1999.
3. Infant immunization with acellular pertussis vaccines in the United States: assessment of the first two years' data from the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Braun MM, Mootrey GT, Salive ME, Chen RT, Ellenberg SS.
4. Pertussis a critical appraisal Gezondheidsraad: Pertussis: a critical appraisal (2). Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/14.
5. The Post-Vaccination Syndrome retrospective and descriptive research Holland 1999/Het Post-Vaccinaal Syndroom onderzoek naar post-vaccinale klachten http://www.post-vaccinaal-syndroom.nl/3840/pvs.aspx
6. The FDA estimates that only about 10% of adverse reactions are reported (Reported by KM Severyn, R.Ph.D. in the Dayton Daily News, May 28, 1993. Ohio Parents for Vaccine Safety, 251 Ridgeway Dr., Dayton, OH 45459), a figure supported by two NVIC investigations (NVIC, "Investigative Report on the Vaccine Adverse Event Reporting System"). In fact, the NVIC reported that in New York, only one out of about 40 doctor's offices(2.5%) confirmed that they did report a death or injury following vaccination.
7. Extensive Swelling After Booster Doses of Acellular Pertussis-Tetanus-Diphtheria Vaccines Margaret B. Rennels, MD*, Maria A. Deloria, BS , Michael E. Pichichero, MD§, Genevieve A. Losonsky, MD*, Janet A. Englund, MD , Bruce D . Meade, PhD, Edwin L. Anderson, MD**, Mark C. Steinhoff, MD#, and Kathryn M. Edwards, MD PEDIATRICS Vol. 105 No. 1 January 2000, p. e12
8. Uberall MA, Stehr K, Cherry JD, Heininger U, Schmitt-Grohe S, Laussucq S, Eckhardt T.Severe adverse events in a comparative efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP (DTP) or DT vaccine. The Pertussis Vaccine Study Group.Dev Biol Stand 1997;89:83-9
De Kinkhoestsituatie in Nederland Het probleem en mogelijke oplossingen Nederlands Vaccin Instituut 24 februari 2004